中新經(jīng)緯5月28日電 (李自曼 實(shí)習(xí)生 王英瑋)近期，多家保險(xiǎn)公司推出帶有外購(gòu)藥械責(zé)任的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)。它們?cè)诒Ｕ辖痤~、用藥規(guī)定上均有所差異，消費(fèi)者該如何選擇？

　　五家公司推出不限外購(gòu)藥械清單的保險(xiǎn)產(chǎn)品

　　百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)因其保費(fèi)低、保額高、線上購(gòu)買便捷等特點(diǎn)而受到消費(fèi)者青睞。近期，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)再次升級(jí)，增加外購(gòu)藥械責(zé)任。

　　外購(gòu)藥械責(zé)任‌是指醫(yī)療險(xiǎn)的保險(xiǎn)合同中規(guī)定的一種保障責(zé)任，允許被保險(xiǎn)人在醫(yī)院外購(gòu)買藥品和醫(yī)療器械的費(fèi)用得到報(bào)銷。具體來(lái)說(shuō)，當(dāng)醫(yī)院藥房無(wú)法供應(yīng)某些必需的治療藥品或醫(yī)療器械時(shí)，被保險(xiǎn)人可以在醫(yī)院外購(gòu)買這些物品，并憑借醫(yī)生處方和相關(guān)費(fèi)用憑證向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)報(bào)銷‌。

　　一般情況下，包含外購(gòu)藥械責(zé)任的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)條件，需滿足醫(yī)生處方、藥品合法上市且屬于臨床必需藥物。

　　目前，已有眾安在線財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司(下稱眾安保險(xiǎn))、復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)股份有限公司(下稱復(fù)星聯(lián)合健康)、中國(guó)人民人壽保險(xiǎn)股份有限公司(下稱人保壽險(xiǎn))、太平洋健康保險(xiǎn)股份有限公司(下稱太保健康)、平安健康保險(xiǎn)股份有限公司(下稱平安健康)推出帶有外購(gòu)藥及器械責(zé)任的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品。

　　其中，眾安保險(xiǎn)的尊享e生2025版、太保健康的藍(lán)醫(yī)保(好醫(yī)好藥版)、復(fù)星聯(lián)合健康的星相守包含了外購(gòu)藥及器械責(zé)任。人保壽險(xiǎn)的金醫(yī)保3號(hào)、平安健康的長(zhǎng)相安2號(hào)也增加了一般外購(gòu)藥械的可選責(zé)任。以30歲男性(有醫(yī)保)投保該類產(chǎn)品為例，年保費(fèi)在200元至450元之間。

　　就上述公司發(fā)布的產(chǎn)品來(lái)看，在投保年齡方面，金醫(yī)保3號(hào)、藍(lán)醫(yī)保(好醫(yī)好藥版)的投保年齡限制在60歲，其他三款產(chǎn)品年齡限制則為70歲。在保額方面，五款產(chǎn)品的保額均可達(dá)到百萬(wàn)元以上，尊享e生2025版有1萬(wàn)元免賠額，星相守免賠額可選，其他三款產(chǎn)品的免賠額均為0元。在續(xù)保方面，藍(lán)醫(yī)保(好醫(yī)好藥版)、星相守、金醫(yī)保3號(hào)均為20年保證續(xù)保產(chǎn)品，金醫(yī)保3號(hào)、尊享e生2025版保證續(xù)保期限為1年。在賠付方面，這五款產(chǎn)品的賠付比例均為100%，未用醫(yī)保結(jié)算也可按一定比例賠付。

　　這五款產(chǎn)品對(duì)外購(gòu)藥械均不限清單，外購(gòu)藥械的處方必須是由保險(xiǎn)公司指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的�？漆t(yī)生開具。不過(guò)，星相守和藍(lán)醫(yī)保(好醫(yī)好藥版)的外購(gòu)藥約定，可報(bào)銷的外購(gòu)藥不包含在指定醫(yī)院的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)已有同類或相類似作用的能正常采購(gòu)供應(yīng)的品種、中成藥和輔助性藥物等臨床非緊急、非必需的藥物。金醫(yī)保3號(hào)、長(zhǎng)相安2號(hào)的外購(gòu)藥械責(zé)任和院外惡性腫瘤特定藥品責(zé)任被分為兩種不同的可選責(zé)任。

　　對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授王國(guó)軍告訴中新經(jīng)緯，排除醫(yī)保目錄內(nèi)可正常供應(yīng)的同類藥物的目的在于避免對(duì)一些本可在醫(yī)院獲取且費(fèi)用相對(duì)可控的藥品進(jìn)行重復(fù)保障，從而控制理賠成本；對(duì)于惡性腫瘤特定藥單獨(dú)設(shè)責(zé)，主要是因?yàn)檫@類藥物價(jià)格高昂且使用情況特殊，單獨(dú)核算便于精準(zhǔn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和定價(jià)。

　　在王國(guó)軍看來(lái)，商保是醫(yī)保的補(bǔ)充。條款設(shè)置引導(dǎo)消費(fèi)者優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，在醫(yī)保覆蓋不到或保障不足的情況下，如對(duì)于一些醫(yī)院無(wú)法提供的特殊外購(gòu)藥械，商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)揮補(bǔ)充作用，實(shí)現(xiàn)二者的有效銜接。

　　王國(guó)軍表示，消費(fèi)者在使用一些臨床非緊急、非必需的藥物以及被排除的藥品時(shí)，無(wú)法獲得保險(xiǎn)賠付，可能需要自行承擔(dān)費(fèi)用，增加了醫(yī)療支出的不確定性。對(duì)于惡性腫瘤特定藥等單獨(dú)設(shè)責(zé)的情況，可能會(huì)使理賠流程變得更加復(fù)雜，需要消費(fèi)者提供更多的證明材料，耗費(fèi)更多的時(shí)間和精力。

　　首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)農(nóng)村保險(xiǎn)研究所副所長(zhǎng)李文中告訴中新經(jīng)緯，保險(xiǎn)產(chǎn)品中的外購(gòu)藥械責(zé)任雖宣傳“不限清單”，但條款中對(duì)“已有同類醫(yī)保目錄內(nèi)可替代品種”或“非緊急藥物”的排除，本質(zhì)是險(xiǎn)企通過(guò)精細(xì)化分類降低賠付風(fēng)險(xiǎn)。而差異化責(zé)任分層，可以滿足消費(fèi)者的個(gè)性化需求。例如，惡性腫瘤特藥單獨(dú)列為另外責(zé)任，既滿足消費(fèi)者對(duì)高價(jià)靶向藥的需求，又可通過(guò)附加保費(fèi)覆蓋高風(fēng)險(xiǎn)成本。

　　“條款限制可降低保費(fèi)，使產(chǎn)品價(jià)格更親民，讓更多的人都能夠買得起；不過(guò)，消費(fèi)者有可能誤以為‘不限清單’即全覆蓋，實(shí)際仍需面對(duì)較多的隱性限制(如中成藥不賠)，需仔細(xì)閱讀條款，避免后期的理賠糾紛。”李文中說(shuō)。

　　專家：注意避開隱性限制和賠付比例

　　眾托幫聯(lián)合創(chuàng)始人兼總經(jīng)理龍格告訴中新經(jīng)緯，在投保涵蓋外購(gòu)藥械責(zé)任的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)時(shí)，消費(fèi)者應(yīng)優(yōu)先選擇“無(wú)清單限制”產(chǎn)品，明確覆蓋靶向藥、免疫藥等高價(jià)外購(gòu)藥，避開隱性限制。選擇保證續(xù)保20年或免健告續(xù)保產(chǎn)品，關(guān)注報(bào)銷比例(優(yōu)選100%賠付)及免賠額(0免賠更佳)。在選購(gòu)產(chǎn)品時(shí)還需逐條檢查免責(zé)條款(如中成藥除外)、處方要求(是否接受手寫病歷)及特藥更新頻率，注意某些產(chǎn)品條款中“合理且必需”等模糊表述。

　　龍格表示，購(gòu)買帶外購(gòu)藥械責(zé)任的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)還可搭配重疾險(xiǎn)(確診即賠)補(bǔ)充外購(gòu)藥資金，優(yōu)先覆蓋特需部/國(guó)際部產(chǎn)品，規(guī)避DRG政策下醫(yī)院處方限制。

　　李文中表示，消費(fèi)者還應(yīng)特別注意產(chǎn)品“未以醫(yī)保身份結(jié)算”的賠付比例差異以及增值服務(wù)等。關(guān)注產(chǎn)品是否覆蓋“院外購(gòu)藥直付”“專業(yè)護(hù)理”等增值服務(wù)，確認(rèn)就醫(yī)醫(yī)院范圍是否包含特需部、國(guó)際部。通常責(zé)任越全面的保險(xiǎn)產(chǎn)品越貴，消費(fèi)者需要根據(jù)自身的保障需求和支付能力選擇適合自己的保險(xiǎn)產(chǎn)品。

　　從外購(gòu)藥械責(zé)任來(lái)看，此前已有險(xiǎn)企的高端醫(yī)療險(xiǎn)包含此類責(zé)任，但年保費(fèi)多在1萬(wàn)元左右，還有產(chǎn)品年保費(fèi)可達(dá)10萬(wàn)元以上。相比之下，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品更容易為普通家庭所接受。

　　龍格指出，目前，部分產(chǎn)品已試水“不限清單”模式，未來(lái)，該類產(chǎn)品將逐步打破“清單限制”，覆蓋更多創(chuàng)新藥、進(jìn)口原研藥及先進(jìn)療法(如CAR-T)，險(xiǎn)企將加速優(yōu)化直付與處方流轉(zhuǎn)機(jī)制，例如藍(lán)醫(yī)保支持出院直賠，微醫(yī)保通過(guò)“主動(dòng)理賠”縮短審核周期，緩解墊付壓力。保險(xiǎn)行業(yè)將進(jìn)一步推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)藥品目錄建設(shè)，與醫(yī)�；パa(bǔ)，同時(shí)探索診療共識(shí)規(guī)范合理用藥，在支付端構(gòu)建“醫(yī)保+商保+自費(fèi)”多層次體系。

　　李文中認(rèn)為，未來(lái)帶有外購(gòu)藥械責(zé)任的醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品將向“無(wú)清單限制+特藥附加”雙軌制發(fā)展，中端醫(yī)療險(xiǎn)或成主流，覆蓋特需醫(yī)療并整合外購(gòu)藥責(zé)任，在普惠和高端保障之間尋求平衡。未來(lái)若商業(yè)健康險(xiǎn)藥品目錄建設(shè)完成，可促進(jìn)多層次商業(yè)性醫(yī)療保障體系的形成，滿足不同支付能力人群需求。

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